I Objetivo
Emprender todas
las actividades necesarias para
garantizar universalmente el derecho
constitucional a la protección de
salud y la equidad en salud,
entendida como igual acceso a
servicios de salud de calidad ante
la misma necesidad.
II
Prioridad de la Secretaría
Promover la
universalización de la Atención
Médica y Medicamentos Gratuitos y
demostrar que la política actual de
salud no garantiza el derecho
universal y equitativo a la
protección de la salud.
III
Introducción: la situación del
Sistema Nacional de Salud
La prioridad del
Gobierno Legítimo en salud es
extender a todos los mexicanos el
acceso gratuito a los servicios de
salud y los medicamentos, es decir
garantizar universalmente el derecho
constitucional a la protección de la
salud. Por la conformación del
Sistema Nacional de Salud y de los
distintos regímenes legales y
financieros de cada una de sus
partes, el tema de la gratuidad
concierne en primer lugar la
población sin seguridad social
laboral. Sin embargo, el ámbito de
trabajo de la SS-GL es todo el
sistema de salud, es decir, abarca
las instituciones públicas
–Secretaría de Salud (SSA), los
Servicios Estatales de Salud (SES),
IMSS, ISSSTE y otras institutos de
seguridad social; los prestadores y
seguros privados; los
productores-proveedores de
medicamentos, otros insumos médicos
y equipo.
A fin de tener un
punto de referencia del programa de
la SS-GL se presenta a continuación
de modo resumido una mirada sobre la
situación del sector salud.
La situación del Sistema
Nacional de Salud
La primera
característica del sistema de salud
mexicano es su alto y creciente
segmentación. Tenemos, por un lado,
un sector público dividido entre
varios institutos de seguridad
social centralizados y los servicios
descentralizados para población sin
seguridad social laboral y, por el
otro, un heterogéneo sector privado
en expansión con una muy deficiente
regulación.
Las instituciones
públicas son y seguirán siendo la
principal, y para muchos la única,
opción para acceder a la atención a
la salud. El sistema público tiene
problemas pero tiene muchas
fortalezas entre las cuales destacan
que tiene la infraestructura más
sólida y extensa y que se rige por
una lógica de beneficio público y no
por una lógica comercial.
Las instituciones
públicas se caracterizan, en
general, por un deterioro prolongado
como resultado de su largo proceso
de subfinanciamiento. Los servicios
para la población no-asegurada son
los que más sufren del
financiamiento insuficiente y mal
distribuido: estos servicios tienen,
en promedio, un presupuesto por
persona que representa un tercio del
de los institutos de seguridad
social y la diferencia estatal
alcanza hasta 5.8 veces. La
población no-asegurada debe además
pagar cuotas de recuperación y
comprar los medicamentos.
Este deterioro,
que se da en distintas vertientes
(físicas, de procesos de atención,
de recursos humanos, y
organizacionales), redunda en una
disfunción institucional que ha sido
calificada como una “crisis” de las
instituciones públicas. El deterioro
se expresa en una infraestructura
desgastada, obsoleta e inadecuada
respecto a las actuales necesidades
de salud, particularmente en el
ámbito de los servicios públicos
para los no-asegurados. A ello se
añade un abasto de insumos irregular
o inadecuado y es una práctica común
solicitar a los pacientes que los
compren para prestar el servicio
requerido. A partir de la
descentralización se congelaron las
plantillas de personal pagadas por
la federación con el resultado de
que hay unos 40,000 trabajadores
irregularmente contratados en los
servicios estatales de salud y un el
déficit de personal creciente en el ISSSTE y el IMSS, particularmente a
raíz del conflicto laboral en el
IMSS. La irregular situación de
muchos trabajadores con la
consecuente carga sobre otros ha
contribuido a una cultura
institucional crecientemente
deteriorada. A ella se añaden
prácticas de “simulación” en las
tareas institucionales y una
corrupción endémica que empieza
arriba y se trasmina hacia abajo.
Estos problemas
redundan en: a) una importante
desigualdad en el acceso a los
servicios requeridos; b) un
obstáculo económico o pago directo
(cuotas de recuperación) o
sustitutivo (atención fuera de la
seguridad social a pesar de haberla
pagado); c) obstáculos burocráticos
y culturales en el acceso y; d)
problemas de calidad del servicio.
En suma, problemas que se traducen
en el incumplimiento del derecho a
la protección de la salud de grandes
sectores poblacionales.
Por último hay
que añadir que durante la última
década se ha dado un rápido
crecimiento del sector privado, en
sus vertientes de seguros médicos y
de prestadores privados, que ambos
tienen un marco regulatorio débil.
Este sector es muy heterogéneo y, en
su mayor parte, con una
infraestructura precaria. Sin
embargo, hay un proceso de
monopolización de los grandes
hospitales privados.
La reforma de salud de la
administración foxista
Para resolver la
problemática del sector salud la
administración foxista emprendió el
llamado “cambio estructural” del
sector salud a través del Sistema de
Protección Social en Salud –SPSS–
que fue incluido en la Ley General
de Salud (LGS) en mayo de 2003. Debe
subrayarse que se trata de una
reforma que sólo involucra
directamente a la Secretaría de
Salud (SSA) y a los Servicios
Estatales de Salud (SES). Sin
embargo como se verá tiene
repercusiones sobre el conjunto del
sector salud, particularmente sobre
el IMSS, y potencialmente sobre el
sector privado de salud.
En el cuadro 1 se
resumen las características básicas
del SPSS. Las principales objeciones
a este sistema son que condiciona el
derecho a la protección de la salud
al pago de una cuota familiar; a una
cuota estatal fija y por tanto
inequitativa para los estados; una
cobertura médica restrictiva,
plasmada en un Paquete de Servicios
predeterminado; una extensión
gradual con la inclusión de 14.3 por
ciento de las familias susceptibles
anualmente y; con una probabilidad
baja de ser universal por las
restricciones del pago de la cuota
familiar y la posibilidad real de
los estados de sufragar la cuota
estatal obligatoria.
Cuadro 1.
Características Básicas del Sistema
de Protección Social en Salud (SPSS)
El sustento
conceptual y organizacional del SPSS
es que deben separarse las funciones
de regulación, financiamiento y
prestación de servicios, a fin de
introducir la “competencia” entre
los prestadores de servicios
(públicos y privados) para mejorar
su calidad, es decir, se quiere
pasar el presupuesto de los SES a
los REPSS para que compre los
servicios de los afiliados. Esta
separación posibilita y promueve el
traspaso de recursos públicos al
sector privado mediante la
subrogación de servicios.
Resumidamente, la separación de
funciones conlleva, entre otros, los
siguientes problemas: a)
dificulta la planeación nacional;
b) significa la pérdida de
capacidad de planeación y mando
estatal; c) es contradictoria
con la organización de los SES al
separar la “atención comunitaria” y
la “atención a la persona” en
detrimento de la primer; d)
tiende a fracturar el proceso
integrado de atención y; e)
no garantiza una adecuada regulación
que es muy compleja en salud.
El SPSS ha proporcionado más
recursos financieros para la
atención de la población sin
seguridad social pero parcialmente a
costa del presupuesto del IMSS como
se observa en el cuadro 2 y las
gráficas.
El cuadro 2 demuestra que el
presupuesto federal de salud tuvo un
incremento importante (10.1 y 14.3
por ciento) en los años 2003 y 2004
(primer año del SPSS). Sin embargo
el incremento del gasto federal en
salud baja a 1.1 en 2005 y decrece
en 2.1 por ciento en 2006, que son
los segundo y tercer años del SPSS.
En ambos casos es a costa del IMSS y
en 2006 a costa de los recursos del
ramo 33, o sea, del presupuesto de
los servicios estatales de salud.
Cuadro 2.
Evolución del presupuesto federal de
salud por destino de recursos, 2001
a 2006
(millones de pesos de 2006)
Fuente: 2001 a
2005, Sicuentas, Sec. Salud 2005, y
2006, Presupuesto de Egresos de la
Federación, 2006 1/ porcentaje de
cambio respecto al año anterior
En las gráficas siguientes se
aprecia la relación entre los
incrementos del presupuesto del
Seguro Popular y los decrementos del
presupuesto del IMSS en 2004 a 2005
y de 2005 a 2006.
La pregunta clave es si los
recursos “frescos” canalizados al
SPSS han permitido fortalecer y
ampliar el sistema público como
afirma el gobierno federal. No es el
caso porque alrededor del 50 por
ciento se ha gastado en insumos para
los afiliados y, en cambio, la
inversión en infraestructura o
equipamiento que no distingue entre
los afiliados y los no-afiliados no
ha superado el 25 por ciento. A este
ritmo de inversión no se logrará
cubrir el déficit de infraestructura
en mucho tiempo y se tendría que
recurrir a la subrogación de
servicios. Esto crea un círculo
vicioso de transferencia de los
recursos públicos al sector privado
sin posibilidad de fortalecer las
instituciones públicas lo que
conlleva a más subrogación. Hasta
ahora el SPSS ha generado un nuevo
segmento del SNS ya que conlleva un
trato diferencial a los afiliados en
detrimento del resto de la población
abierta que sigue pagando cuotas de
recuperación y comprando los insumos
necesarios para su tratamiento.
Existe un Plan Maestro de
Infraestructura Física en Salud (PMIFS)
pero no cuenta con financiamiento
asegurado por lo que su
instrumentación depende de
decisiones estatales respecto al
primer y segundo nivel y en el caso
unidades de tercer nivel de la
federación. Adicionalmente es de
señalar que se está promoviendo los
proyectos públicos-privados para la
construcción y administración de
infraestructura hospitalaria (Pidiregas
de salud).Esta es otra forma de
transferir recursos públicos al
sector privado que en otros países
ha demostrado ser un esquema de alto
costo que afecta directamente o
indirectamente los servicios
públicos. Es así porque al existir
un contrato de cumplimiento
obligatorio sólo caben dos
posibilidades: o se tiene que
aumentar el presupuesto global o se
restringen los recursos de las
instituciones públicas para pagar a
las privadas.
Sobre la nueva administración
El nuevo equipo de dirección de
la SSA, no ha demostrado tener un
proyecto de salud diferente a la
Reforma de Salud del gobierno
foxista pero ha sido más explícito
respecto a las intenciones de
disminuir la responsabilidad directa
de las instituciones públicas en la
prestación de servicios e incluir a
los privados, es decir, ha puesto de
manifiesto la “agenda oculta” de la
reforma.
El Sistema de Protección Social
en Salud está entrando en una fase
crítica por varias razones: i) se
han agotado las familias exentas de
pago y en adelante todas tendrán que
pagar la prima del seguro; ii) los
estados, particularmente los pobres,
tendrán dificultades serias para
incrementar su pago de la cuota
solidaria estatal; iii) por la falta
de infraestructura no se podrá
garantizar la prestación de los
servicios del CAUSES1 cuyo costo es
incierta; iv) el “Fondo de Gastos
Catastróficos” tiene una entrega
irregular de recursos a los
prestadores y; v) hay serios
interrogantes sobre la constitución
de los REPSS, su relación con las
secretarías estatales y su manejo de
recursos. Otro problema es la
implantación del “Sistema de
Suministro de Medicamentos a los
Beneficiarios del Seguro Popular” y
la expedición obligatoria de la
credencial universal que son pasos
para subcontratar toda un área de
Seguro Popular con el sector
privado.
En el ámbito de los Servicios
Estatales de Salud (SES) que
legalmente son los encargados de
prestar los servicios a la población
afiliada del Seguro Popular y a los
no-asegurados. Los temas que
requieren especial atención son: i)
la falta de inversión en
infraestructura; ii) la situación
irregular de miles de trabajadores;
y; iii) la llamada “portabilidad de
los derechos”, es decir, la
prestación interestatal y
interinstitucional de servicios.
Entre los temas de salud pública
destacan varios que probablemente
adquirirán importancia dado el
perfil conservador de los
responsables de la SS. Entre ellos
se encuentran el programa de
VIH/SIDA, particularmente en sus
partes de prevención y el combate a
la homofobia y la política de salud
sexual y reproductiva,
particularmente con relación a la
anticoncepción y el aborto.
Los Institutos Nacionales de
Salud es otro ámbito donde es
necesario dar seguimiento.
Tentativamente los temas a seguir
son: i) áreas de atención privada
con contratos con los seguros
privados que desplazan a los
pacientes no-asegurados; ii) el
monto de las cuotas de recuperación;
iii) sobre demanda de servicios;
iv)
deterioro instalaciones y equipo y;
v) falta de recursos para la
investigación.
El nombramiento del director del
IMSS y su equipo por meros méritos
políticos hace suponer que el
esfuerzo por convertirlo en un
sistema de aseguramiento antes que
una institución de seguridad social
integral con prestación de servicios
seguirá adelante. A juzgar por la
asignación presupuestal de 2007 el
IMSS sigue perdiendo la “pugna
distributiva” dentro del sector
salud contra el SPSS. No está a la
vista la intención de revertir el
desgaste de sus deteriorados
servicios de salud. Es previsible
entonces que se seguirá una política
de desmantelamiento del Instituto o
su conversión en un prestador más de
servicios en el sistema de
“pluralismo estructurado”.
Se requiere actualizar el
diagnóstico de la situación de los
servicios médicos del IMSS y sus
áreas de investigación. Existe para
ello un reciente diagnóstico del
Instituto presentado por su director
en junio de 2006 que contiene mucha
información pero debe ser revisado
críticamente. Los temas cruciales
son i) la situación financiera del
seguro de enfermedad y maternidad y,
en particular el presupuesto para
servicios médicos de los
pensionados; ii) los requerimientos
de inversión en infraestructura y
equipamiento; iii) la situación de
las plantillas de personal; iv) el
funcionamiento de los hospitales de
administración autónoma y eventuales
avances de las zonas de
administración autónoma; v) el
abasto y cuadro de medicamento; vi)
el convenio de colaboración con el
Seguro Popular y; vii) la situación
sindical.
El nombramiento del Lic. Yunes es
por mérito político y pago de
facturas. Es predecible que su tarea
principal será llevar adelante la
reforma que no se pudo concretar
durante la anterior administración.
Existe una iniciativa de reforma de
la ley presentada por el ex-senador
Ayala. Aunque el sistema de
pensiones está en el centro de la
reforma, ésta necesariamente
afectará Como en el caso del IMSS se
requiere actualizar el diagnóstico
de los servicios de salud que han
demostrado graves ineficiencias a
pesar del reforzamiento presupuestal
recibido.
La evolución el sector privado en
sus diversos ámbitos desempeña un
papel relevante para la reforma de
salud en marcha. Es necesario
subrayar que la regulación de este
sector es compleja, muy poco
desarrollada e involucra varias
instancias gubernamentales: la SSA a
través de la COFEPRIS, la
Subsecretaria de Calidad y la CNSPSS;
la Secretaría de Economía y; la CNSF
para los seguros médicos. Se
requiere hacer un diagnóstico
actualizado de la estructura y nuevo
papel del sector privado.
Existe en el país un número
importante pero indeterminado de
organizaciones no-gubernamentales o
civiles, nacionales, regionales o
locales que tienen como ámbito de
actuación distintos aspectos de la
salud. Por ejemplo están las
organizaciones de mujeres, de
VIH/SIDA, comités de salud locales,
ONGs con trabajo en zonas indígenas,
etcétera. En muchas ocasiones son
aliados naturales del Gobierno
Legítimo con las cuales pudiera ser
importante establecer contacto y/o
atender.
IV.
Estrategias y áreas de trabajo de la
Secretaría de Salud
Las estrategias de la SS-GL se
definieron en función de las
actividades consideradas necesarias
para alcanzar su objetivo general y
la prioridad de lograr garantizar
servicios de salud y medicamentos
gratuitos para toda la población.
Están ordenadas con relación las
áreas de actuación del Gobierno
Legítimo definidas por el Presidente
legítimo. A ellas se añaden dos
áreas más que son los de análisis
para la planeación estratégica y de
difusión.
Por su carácter la temática de la
SS-GL requiere una colaboración
sistemática de otras secretarías del
gabinete, a saber, con la Secretaría
para el Estado de Bienestar, la
Secretaría del Trabajo, la
Secretaría de Educación, Ciencia y
Cultura así como la Secretaría de
Hacienda Pública y la Secretaría de
Honestidad y Austeridad Republicana.
1. Acciones legislativas
Las acciones legislativas son de
dos tipos: i) las propuestas
encaminadas a conformar el marco
legal para garantizar universalmente
los servicios de salud y
medicamentos gratuitos, idealmente
en el marco del Sistema Único de
Salud (SUS) y ii) el seguimiento de
iniciativas de reformas de las leyes
que rigen el SNS. Este trabajo se
hará en coordinación con los
legisladores del Frente Amplio
Progresista (FAP). A continuación se
enumeran las acciones que
actualmente se consideren más
importantes.
1.1. Iniciativa de Ley para
incluir en el 4º constitucional la
obligación del Estado a garantizar
el derecho a la protección de la
salud a todos los mexicanos.
1.2. Elaborar una iniciativa para
elevar a rango de ley el derecho a
la atención médica y medicamentos
gratuitos para la población sin
seguridad social laboral.
1.3. Preparar iniciativa de ley
para constituir el Servicio Único de
Salud (SUS).
1.4. Dar seguimiento a las
iniciativas legislativas que
conciernen el ámbito de la salud:
LGS, Ley del IMSS, Ley del ISSSTE y
otras (p.e. Ley Federal de
Instituciones de Seguros respecto a
las ISES), dando prioridad a
aquellas iniciativas que
condicionan, restringen o reducen el
ejercicio de derechos de los
ciudadanos.
2. Acciones relacionadas con el
presupuesto
Las actividades relacionadas con
el presupuesto se harán en
colaboración con el Secretario de
Hacienda Pública y Secretario de
Honestidad y Austeridad Republicana.
En este rubro se realizarán acciones
de cuatro tipos: i) las relacionadas
con la propuesta del Gobierno
Legítimo del presupuesto alterno; ii)
las relacionadas con la propuesta
del GL de reforma fiscal en lo
relativo al ámbito de salud; iii) el
seguimiento de la aplicación del
presupuesto aprobado y; iv) lo
relacionado con la elaboración de
una nueva estructura orgánica de la
administración pública federal y las
partidas de Austeridad Republicana.
A continuación se enumeran algunas
acciones previstas:
2.1. Colaborar con la Secretaría
de Hacienda Pública (SHP) con
propuestas para el presupuesto de
salud –monto total; reasignación y/o
reducción/aumento de partidas;
etiquetar partidas..
2.3. Dar seguimiento a la
aplicación del presupuesto para
detectar desvíos o uso indebido o
corrupto de los recursos públicos en
la adquisición de medicamentos y
equipo, en subrogación (o compra) de
servicios y en infraestructura.
Compartir los hallazgos con el
Secretaría de Honestidad y
Austeridad Republicana SHAR.
2.4. Colaborar con ((SHAR) en el
análisis de la estructura orgánica
de las instituciones públicas de
salud para disminuirla y de las
partidas de austeridad tomando en
cuenta las particularidades de la
prestación de servicios de salud.
La denuncia pública es un
instrumento para aclarar y reforzar
los planteamientos del Gobierno
Legítimo con respecto a las
políticas del gobierno usurpador y
la corrupción e inoperancia de las
instituciones actuales. La denuncia
pública es además un instrumento
para generar la presión social
necesaria para que procedan la
investigación y la sanción de los
actos corruptos denunciados. A
continuación se enumeran los temas
más importantes de la denuncia
pública..
3.1. El Seguro Popular, tema de
análisis permanente y de denuncia.
3.2. Las implicaciones de las
probables modificaciones a la
legislación y a la organización de
los institutos de seguridad social
en lo relativo a sus servicios de
salud.
3.3. Políticas, decisiones o
actuaciones de las instituciones
federales de salud que afectan
negativamente la salud de la
población, debilitan o ponen en
peligro las instituciones públicas
de salud o contravienen sus
responsabilidades en el cumplimiento
del derecho a la protección de la
salud.
3.4. Hallazgos derivados del
seguimiento presupuestal y la
aplicación de los recursos.
3.5. Hechos de tráfico de
influencia; uso de información
privilegiada y; promoción de
productos o prácticas, nocivas o sin
trascendencia, para la salud con
motivos de lucro.
3.6. Denuncias presentadas por
personas, gobiernos locales,
organizaciones sociales o civiles y
sindicatos con elementos probatorios
y de interés para el público.
4.
Recomendaciones a gobiernos
estatales y municipales surgidos del
FAP
4.1. Proporcionar elementos para
la comprensión de la política
federal de salud y sus efectos sobre
entidades federativas o municipios..
4.2. Dar recomendaciones para
defender los derechos de los estados
en el ámbito del Seguro Popular.
4.3. Dar recomendaciones para
mejorar las condiciones de salud de
la población mediante acciones
intersectoriales, de promoción y
prevención.
4.4. Hacer propuestas para
ampliar los recursos para la salud
en función del diagnóstico
realizado.
5. Asesoría y promoción de
acciones autogestivas de salud
Existen en todo el país distintas
organizaciones y comités que están
dedicadas a tareas de salud,
particularmente a actividades de
promoción de la salud. Ejercen
asimismo en muchas ocasiones la
función de contraloría social sobre
las instituciones de salud. Aunque
generalmente son autogestivos,
requieren de información y asesoría
para desarrollar su trabajo. La SS-GL
puede asumir parte de esta función a
través de su página de Internet.
6.
Análisis para la elaboración del
Programa Alterativo Estratégico de
Salud
El punto de llegada de un
proyecto estratégico de salud es la
constitución del Sistema Único de
Salud. Para ello se requiere planear
las medidas necesarias a
instrumentar y alinear todas las
acciones intermedias de tal manera
que apuntan hacia el objetivo final.
El análisis sistemático es además
ineludible para dar seguimiento y
comprender las implicaciones de las
políticas federales particulares,
por ejemplo, respecto a los
medicamentos, el VIH/SIDA, etcétera.
A continuación se exponen las tareas
más importantes en este ámbito de
trabajo..
6.1. Realizar un análisis
integral (legal, institucional,
político y de recursos) para arribar
a una propuesta para construir el
Servicio Único de Salud en México.
6.2. Realizar un diagnóstico
sobre la real situación del Sistema
Nacional de Salud en sus
componentes: SSA-SES (población sin
seguridad social laboral); servicios
de salud para población con
seguridad social laboral con
prioridad del IMSS y el ISSSTE y; el
sector privad (financiamiento,
prestación de servicios,
medicamentos, y tecnología).
6.3. Construir equipos de
referencia para esta tarea en las
entidades federativas para poder
realizar diagnósticos “en campo” y
recoger opiniones así como
denuncias.
7. Difusión
7.1. Instalar página Web de la
Secretaría en la página del Gobierno
Legítimo..
7.2. Elaborar boletines de prensa
sobre temas relevantes (posición
ante decisiones del ejecutivo
federal, denuncias, etcétera)
7.3. Promover entrevistas con
medios sobre temas específicos.
7.4. Elaborar artículos sobre las
políticas de salud oficial y
alternativa.
V. El
Consejo Consultivo de la Secretaría
de Salud
Con la finalidad de consolidar la
SS-GL ésta cuenta con un Consejo
Consultivo integrado por personas
con conocimientos especializados o
influencia en el ámbito de trabajo
de la secretaría. La función del
Consejo es discutir sistemáticamente
la problemática del sector salud,
participar en la definición de
líneas y prioridades de trabajo y la
evaluación de los avances y del
impacto logrado con las actividades
emprendidas. Está previsto que los
integrantes del Consejo a su vez
puedan formar grupos de trabajo para
abordar los temas acordados. El
Consejo puede, a su vez, organizar
grupos de trabajo permanentes o
temporales sobre temas que juzgue
relevantes. En los estados donde
existen condiciones se impulsará
Consejos Consultivos Estatales
